Форма заявления о регистрации

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(на бланке Заявителя)

Руководителю Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

Исх. N __________ от _________

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

Прошу произвести регистрацию медицинского изделия

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей,

необходимых для применения медицинского изделия по назначению)

РАЗРАБОТЧИК

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица, адрес его места нахождения, а также номера

телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

юридического лица)

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица, адрес его места нахождения, а также номера телефонов

и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица, адрес его места нахождения, а также номера

телефонов и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

юридического лица)

ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО, НА ИМЯ КОТОРОГО МОЖЕТ БЫТЬ ВЫДАНО РЕГИСТРАЦИОННОЕ

УДОСТОВЕРЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица, адрес его места нахождения, а также номера телефонов

и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)

АДРЕСА МЕСТ ПРОИЗВОДСТВА МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ

___________________________________________________________________________

НАЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ, УСТАНОВЛЕННОЕ ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ

___________________________________________________________________________

ВИД МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ В СООТВЕТСТВИИ С НОМЕНКЛАТУРНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ

МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

___________________________________________________________________________

КЛАСС ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ В СООТВЕТСТВИИ С

НОМЕНКЛАТУРНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

___________________________________________________________________________

КОД ОБЩЕРОССИЙСКОГО КЛАССИФИКАТОРА ПРОДУКЦИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ

___________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О СПОСОБЕ ПОЛУЧЕНИЯ РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ, А ТАКЖЕ

ИНФОРМАЦИИ, СВЯЗАННОЙ С ПРОЦЕДУРОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО

ИЗДЕЛИЯ

Руководитель

------------ ________________________________ _______________

(должность) (подпись и печать Заявителя) (И.О. Фамилия)