Форма № 57
к пункту 12.4
Подлежит возврату
в  		гарнизонный военный суд

город  

Расписка
Я,  
(Ф.И.О., процессуальное положение)
копию постановления  	гарнизонного военного суда на русском

и		языке от	“		”		201		г. по материалам о грубом	

дисциплинарном проступке		получил “		”		201		г.	
Подпись  

Расписку отобрал