Подписка (Форма N 69)

Подписка

"__" _________ 201_ г.

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

работающий ________________________________________________________________

(адрес предприятия)

проживающий _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осужденный "__" _________ 201_ г. по статье _________________________ УК РФ

к обязательным работам к ____________________ часам

настоящую подписку ________________________________________________________

(наименование суда)

_____________________________________________________________ военному суду

в том, что обязуюсь до "__" ___ 201_ года явиться в уголовно-исполнительную

инспекцию по адресу ______________________________________________________,

а также исполнять обязанности и соблюдать запреты, установленные для меня

уголовно-исполнительной инспекцией и являться по ее вызову.

Мне разъяснено, что в случае злостного уклонения от отбывания наказания

суд может заменить его лишением свободы.

Осужденный ____________________________________________

(подпись, фамилия)

Подписку отобрал ______________________________________

(подпись, должность, фамилия)

"__" _________ 201_ г.