Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 19.11.2012 № 950н
Форма направления на внесение изменений в сведения, содержащиеся
в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих
жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан
или их инвалидности

(наименование медицинской организации)

(адрес)
код медицинской организации
по ОКПО, по ОГРН												

Направление
на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими
к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:

(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении:  

3. Дата рождения:			число			месяц					год	

4. Пол:	М		Ж		
5. Адрес места жительства:  

6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:
											
7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид – 1, I группа – 2, II группа – 3, III группа – 4,
нет – 5 (в случае установления);

8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов:

(наименование)
серия		номер		выдан “		”				года	

(кем выдан)
9. Серия и номер ОМС:																					
10. Диагноз заболевания (состояние):

11. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС 1

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):
			–				–				–			

13. Код заболевания по МКБ 2:						
14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень 3,  

15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом “О государственной социальной помощи”: да	нет
(нужное подчеркнуть)
16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения заболевания, включенного в Перечень 3,  

17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения заболевания, включенного в Перечень 3,  

Врач, выдавший направление				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Руководитель медицинской организации:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Дата выдачи направления:	число			месяц			год					
М.П.