Рекомендуемый образец	Приложение № 3
к Инструкции об организации работы по применению поощрений и награждений в Следственном комитете Российской Федерации
(в ред. Приказа СК России
от 10.03.2016 № 18)	
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению медалью “За безупречную службу”

(степень медали)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Должность  
(полное наименование должности по штатному расписанию без сокращений и дата назначения)

3. Специальное (воинское) звание (классный чин)		с		
			(дата присвоения)	
4. Дата рождения  
(число, месяц, год)
5. Календарная выслуга лет по состоянию на  	составляет
(дата представления)
	из них:	
(лет и месяцев)		

(лет и месяцев в Следственном комитете Российской Федерации)

(лет и месяцев в других государственных органах, служба в которых зачтена в выслугу лет (трудовой стаж)
в Следственном комитете Российской Федерации)
6. Награжден(а) медалями “За безупречную службу” в соответствии с выслугой лет, в том числе аналогичными медалями в период службы в других государственных органах

(государственный орган,

наименование медали, ее степень и дата награждения)

Сведения, указанные в пунктах 1 – 6, соответствуют данным документов персонального учета (трудовой книжки)
Руководитель (сотрудник) кадрового подразделения
					
(специальное (воинское) звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
7. Краткая оценка служебной деятельности:

(оборотная сторона листа)

Руководитель Главного управления, управления, учреждения
Следственного комитета Российской Федерации
					
(специальное (воинское) звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
8. Решение Председателя Следственного комитета Российской Федерации:

(дата и номер приказа о награждении,

иное решение)

Должность сотрудника управления кадров, внесшего запись о решении Председателя
Следственного комитета Российской Федерации
					
(специальное (воинское) звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.