Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации (Форма)

_____________________________________

наименование аккредитационного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации

Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации: от

"__" ________________ 20__ г. N _________, серия ___________ N ___________,

выдано ___________________________________________________________________.

(наименование аккредитационного органа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

полное наименование,

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

место нахождения образовательного учреждения (научной организации)

(далее - организация) в соответствии с уставом организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц

___________________________________________________________________________

(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты соответствующего

свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

организации на учет в налоговом органе

_______________________________________________________________________ код

причины и дата постановки на учет организации в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

полное наименование и место нахождения филиала (филиалов)

организации <*> в соответствии с уставом организации

___________________________________________________________________________

Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации в связи

(указывается по выбору заявителя):

а) с необходимостью государственной аккредитации неаккредитованных

образовательных программ, реализуемых организацией, в течение срока

действия свидетельства о государственной аккредитации (заявитель заполняет

соответствующие разделы таблицы);

б) с реорганизацией организации в форме преобразования;

в) с изменением наименования организации (в том числе в случае создания

образовательного учреждения путем изменения типа существующего

государственного или муниципального образовательного учреждения);

г) с изменением места нахождения организации;

д) с установлением иного государственного статуса образовательного

учреждения в течение срока действия свидетельства о государственной

аккредитации:

(заявитель указывает устанавливаемый тип и вид образовательного

учреждения)

тип "__________________________________________________",

вид "__________________________________________________";

е) с необходимостью дополнения свидетельства о государственной

аккредитации организации, реорганизованной в форме присоединения к ней

других аккредитованных организаций, образовательными программами,

реализация которых осуществлялась присоединенными организациями и которые

были аккредитованы (заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы).