Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 18.09.2012 № 729
Форма

наименование аккредитационного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной аккредитации
Прошу провести государственную аккредитацию  

полное наименование,

организационно-правовая форма,

место нахождения образовательного учреждения (научной организации) (далее – организация) в соответствии с уставом организации

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке организации на учет в налоговом органе

код причины и дата постановки на учет организации в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет организации

полное наименование филиала (филиалов) организации * в соответствии с уставом организации

место нахождения филиала (филиалов) организации * в соответствии с уставом организации

реквизиты действующего свидетельства о государственной аккредитации (наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство

о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации) (при наличии)
с установлением государственного статуса образовательному учреждению:
тип “		”,	

вид “		”.	
по следующим образовательным программам:
(заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы)
Основные общеобразовательные программы
№
п/п	Уровень (ступень) образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
2									

Основные образовательные программы начального профессионального образования
№
п/п	Профессия	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1														
2														
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1														
2														

Основные образовательные программы среднего профессионального образования
№
п/п	Специальность	Уровень подготовки	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															

Основные образовательные программы высшего профессионального образования
№
п/п	Направление подготовки (специальности)	Квалификация (степень), присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование	Код	Наименование					лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Программы бакалавриата	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
Программы подготовки специалиста	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей))		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей))		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
Программы магистратуры	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															

Основные образовательные программы послевузовского профессионального образования
Аспирантура
№
п/п	Шифр	Специальность
научных
работников	Срок обучения	Количество обучающихся (очная, заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1.			
	(шифр и наименование укрупненной группы специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1										
2										
2.			
	(шифр и наименование укрупненной группы специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1										
2										

Интернатура, ординатура
№
п/п	Наименование
образовательной
программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
					лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							

Ассистентура-стажировка
№
п/п	Направление
подготовки
(специальности)	Квалификация	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								

Дополнительные профессиональные образовательные программы
№
п/п	Наименование
образовательной
программы	Уровень образования	Срок обучения	Количество слушателей	Количество слушателей, прошедших обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								

Сведения о филиале *

(наименование филиала)
Основные общеобразовательные программы
№
п/п	Уровень (ступень) образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1									
2									

Основные образовательные программы начального профессионального образования
№
п/п	Профессия	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1														
2														
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1														
2														

Основные образовательные программы среднего профессионального образования
№
п/п	Специальность	Уровень подготовки	Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование							лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															

Основные образовательные программы высшего профессионального образования
№
п/п	Направление подготовки (специальности)	Квалификация (степень), присваиваемая по завершении освоения образовательной программы	Год начала реализации образовательной программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
	Код	Наименование	Код	Наименование					лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Программы бакалавриата	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
Программы подготовки специалиста	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей))		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки (специальностей))		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
Программы магистратуры	
1.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															
2.			
	(код и наименование укрупненной группы направлений подготовки)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1															
2															

Основные образовательные программы послевузовского профессионального образования
Аспирантура
№
п/п	Шифр	Специальность
научных работников	Срок обучения	Количество обучающихся (очная, заочная формы обучения)	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная, заочная формы обучения)	Дата окончания действия	
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1.			
	(шифр и наименование укрупненной группы специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1										
2										
2.			
	(шифр и наименование укрупненной группы специальностей)		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1										
2										

Интернатура, ординатура
№
п/п	Наименование
образовательной
программы	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
					лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							

Ассистентура-стажировка
№
п/п	Направление
подготовки
(специальности)	Квалификация	Нормативный срок освоения образовательной программы	Количество обучающихся	Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								

Дополнительные профессиональные образовательные программы
№
п/п	Наименование
образовательной
программы	Уровень образования	Срок обучения	Количество слушателей	Количество слушателей, прошедших обучение в текущем учебном году	Дата окончания действия	
						лицензии на осуществление образовательной деятельности	свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	9	
1								
2								
Сведения об общественной (общественно-профессиональной) аккредитации в российских, иностранных и международных образовательных, научных, общественных и иных организациях (при наличии).

наименование организации, проводившей общественную (общественно-профессиональную) аккредитацию
Номер телефона (факса) организации  

Номер телефона (факса) филиала организации  

Адрес электронной почты организации  

Адрес электронной почты филиала организации  

Дата заполнения “		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)	
М.П.