Приложение N 2. Заявление о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации (Форма)

_____________________________________

наименование аккредитационного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации

Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации _______

___________________________________________________________________________

полное наименование,

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма,

___________________________________________________________________________

место нахождения образовательного учреждения (научной организации)

(далее - организации) в соответствии с уставом организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц

___________________________________________________________________________

(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты соответствующего

свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц)

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

организации на учет в налоговом органе

_______________________________________________________________________ код

причины и дата постановки на учет организации в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

полное наименование и место нахождения филиала (филиалов)

организации <*> в соответствии с уставом организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

реквизиты действующего свидетельства о государственной аккредитации

(наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство

___________________________________________________________________________

о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства

о государственной аккредитации) (при наличии)

в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме ___

___________________________________________________________________________

(слияние, разделение, выделение (нужное вписать)

___________________________________________________________________________

полное наименование реорганизованной (реорганизованных) организации

(организаций) <**>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма реорганизованной (реорганизованных)

организации (организаций) <**>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельств(а) о государственной аккредитации, выданных(ого)

реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций) <**>)

___________________________________________________________________________

(наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о

государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о

государственной аккредитации) <**>)

___________________________________________________________________________

в отношении образовательных программ, реализация которых осуществлялась

реорганизованной (реорганизованными) организацией (организациями), которые

были аккредитованы

(заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы в связи с

возникновением организации в результате реорганизации в форме слияния,

разделения или выделения)