Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по установлению скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 06.09.2012 № 177н
Форма
Руководителю

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
на		год	

(полное наименование страхователя)
ИНН
												
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

Дата государственной регистрации				.		.	

Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности				.		.	

Код по ОКВЭД			.			.	
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. № 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний на		год.	

(подпись страхователя)		(Ф.И.О. страхователя)	

“		”				год	
(дата)
Заявление принял
				“		”				год	
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата приема заявления)