Приложение № 4
к Правилам (п. 4.2)
(рекомендуемая форма)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении промысловой, исследовательской, изыскательской и иной деятельности  во внутренних морских водах Российской Федерации, где установлен пограничный режим, и в территориальном море Российской Федерации
Уведомляю о  
(указывается вид деятельности)
Место (район, координаты) осуществления деятельности  

Время осуществления деятельности с				20		г. по				20		г.,	

круглосуточно, в светлое время суток с		час.		мин. до		час.		мин.	
(ненужное зачеркнуть)
Количество участников  
(прописью)
человек(а) согласно прилагаемому списку .
Используемые промысловые и иные суда, другие средства  
(тип, наименование,

номер промысловых и иных судов, других средств)
Ответственный за осуществление деятельности:
фамилия		, имя		,	

отчество		, дата и место рождения		
			(число, месяц, 	

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы)  
(полное наименование организации

(учебного заведения), занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона  

Место жительства (пребывания)  
(нужное подчеркнуть, указывается

полный адрес)
(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона  

Документ, удостоверяющий личность владельца судна (средства),  
(вид)
	№		, выдан		
(серия)				(наименование органа,	

выдавшего документ, удостоверяющий личность)
					г.	
(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)
Уведомитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П .
			20		г.