Приложение
к Порядку и критериям отбора военнослужащих спасательных воинских формирований Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, претендующих на право получения государственных именных образовательных сертификатов, а также порядку их выдачи в период проведения эксперимента по обучению уволенных военнослужащих на основе предоставления государственных именных образовательных сертификатов в 2012 – 2014 годах
ФОРМА
Список увольняемых военнослужащих

(подразделение МЧС России)
имеющих высшее или среднее профессиональное образование и изъявивших желание получить
государственные именные образовательные сертификаты
№ п/п	Воинское звание	Фамилия, имя, отчество	Занимаемая воинская должность	Дата рождения	Номер и наименование статьи, дата предстоящего увольнения	Общая продолжительность военной службы в календарном исчислении (не считая времени обучения в военных учебных заведениях)	Дата написания рапорта о желании получить сертификат	Избранное место жительства после увольнения	Контактный телефон	
I. Военнослужащие, имеющие высшее профессиональное образование	
										
II. Военнослужащие, имеющие среднее профессиональное образование	

					
(должность, воинское звание)		(подпись)		(инициалы имени и отчества, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.