Приложение № 5
к Инструкции по организации деятельности центров временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей
(рекомендуемый образец)

	ЦВСНП	
(наименование территориального органа МВД России)		

УЧЕТНО-СТАТИСТИЧЕСКОЕ  ДЕЛО №		
Фамилия  

Имя		Отчество		
Число, месяц и год рождения  

УТОЧНЕННЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия  

Имя		Отчество		
Число, месяц и год рождения  

Поступил		20		г.	
	(число, месяц)				

Выбыл		20		г.	
	(число, месяц)				

На	“		” листах.