Приложение № 4
к Инструкции по организации деятельности центров временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей 
(рекомендуемый образец)
Учетно-статистическая карточка №		
Наименование ЦВСНП  

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Место жительства  

4. Проживает, не проживает в данных республике, крае, области; доставлен из другого ЦВСНП.
5. Возраст: 7 – 11 лет, 12 – 13 лет, 14 – 15 лет, 16 лет и старше  

6. Учащийся общеобразовательной школы, профтехучилища, других учебных заведений

(указать каких)
7. Работающий (место работы и должность)  

8. Не работающий и не учащийся (указать с какого времени)  

9. Направляемый по приговору суда или по постановлению судьи в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа; или временно ожидающий рассмотрения судом вопроса о помещении в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа; или самовольно ушедший из специального учебно-воспитательного учреждения закрытого типа

	;
(указать наименование учреждения)
или совершивший общественно опасное деяние до достижения возраста, с которого наступает уголовная ответственность за это деяние; или совершивший правонарушение, влекущее административную ответственность, до достижения возраста, с которого наступает административная ответственность; или совершивший правонарушение, влекущее административную ответственность (нужное подчеркнуть).
10. Помещен в ЦВСНП на основании приговора суда, постановления судьи, постановления соответствующего начальника или заместителя начальника территориального органа МВД России (нужное подчеркнуть).
11. Имеет родителей, только мать, отца, опекуна, не имеет родителей, опекуна (нужное подчеркнуть).
12. Поступил в ЦВСНП впервые, повторно (нужное подчеркнуть).
13. Состоял (не состоял) на учете в территориальном органе МВД России (нужное подчеркнуть).
14. Доставлен в ЦВСНП  
(сотрудниками территориальных органов МВД России
	.
или сотрудниками органов внутренних дел на транспорте)
Оборотная сторона первого листа
15. Выбыл из ЦВСНП к родителям, иным законным представителям, в детский дом, школу-интернат, специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа, учреждение здравоохранения, социального обслуживания, в другой ЦВСНП, другие учреждения

(указать адрес родителей, учреждений и их полное наименование)

Совершил побег, выдан следственным органам, конвою, умер  
(в случае ареста

указать орган внутренних дел, статью Уголовного кодекса Российской Федерации)
16. Лицо установлено, не установлено, числится пропавшим без вести, скрывалось от следствия, суда, отбывания наказания, нарушило подписку о невыезде, являлось совершеннолетним.
17. Направлено сообщение для установления личности в  
(наименование

территориального органа МВД России)

(кратко изложить содержание сообщения, а также результаты его

проверки органом внутренних дел)
18. Направлено сообщение в государственный орган или иную организацию

(кратко изложить содержание сообщения и итоги его рассмотрения)

19. При медицинском обследовании выявлено заболевание: 
психическое, венерическое, алкоголик, наркоман  
(указать другие заболевания)
здоров  

20. Содержался в ЦВСНП до 15 суток, 15 – 30 суток, свыше 30 суток

(указать количество суток)
Своевременно не освобожден в связи с болезнью, объявлением карантина, постановлением судьи о продлении срока, другими причинами  

(указать конкретную причину, по которой несовершеннолетний своевременно 

не освобожден из ЦВСНП, и принятые меры)
21. Иные данные о несовершеннолетнем  

Карточку составил  
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
“		”		20		г.