Приложение
Утверждено
приказом ФНС России
от  ___________ № __________
Инспекция Федеральной налоговой службы	Форма по КНД 1121021

(код налогового органа)

(штамп налогового органа)
ПАТЕНТ
на право применения патентной системы налогообложения (форма № 26.5-П)
№															
В соответствии с главой 26.5 Налогового кодекса Российской Федерации (далее – НК РФ)
настоящим патентом удостоверяется право индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество  индивидуального предпринимателя)
ОГРНИП																ИНН													
на применение патентной системы налогообложения на период

с		по		20		года	
	(дата начала действия патента)		(дата окончания действия патента)				
в отношении осуществляемого им на территории  
(наименование субъекта Российской Федерации)
вида предпринимательской деятельности
	,
(наименование вида предпринимательской деятельности, установленное Законом субъекта Российской Федерации)
предусмотренного  
(подробная ссылка на норму Закона субъекта Российской Федерации)
Код вида предпринимательской деятельности 			

Код оказываемой услуги по ОКУН 							
средняя численность привлекаемых  наемных работников, в том числе по договорам
гражданско-правового характера, за налоговый период составляет  		человек

показатели, характеризующие отдельные виды предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 10, 11, 19, 32, 33, 45 – 47 пункта 2 статьи 346.43 НК РФ

Начальник (заместитель начальника)
Инспекции Федеральной налоговой службы
					
(полное наименование налогового органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		года	
М.П.
Оборотная сторона
Сумма налога, уплачиваемая в связи с применением патентной системы налогообложения (далее – налог), составляет  
(сумма прописью)
Уплата налога производится по месту постановки на учет в налоговом органе:
1) в размере полной суммы налога  
(сумма прописью)
	рублей

в срок не позднее 25		20		года;	
	(месяц)				
2) в размере одной трети суммы налога  
(сумма прописью)
	рублей

в срок не позднее 25		20		года;	
	(месяц)				
в размере двух третей суммы налога  
(сумма прописью)
	рублей

в срок не позднее	“		”		20		года.	
		(дата)		(месяц)				
Расчет налога
№ п/п	Показатели	Код строки	Значение показателей (рублей)	
1.	Налоговая база (денежное выражение потенциально возможного к получению годового дохода)	010		
2.	Налоговый период 	020		
3.	Налоговая ставка	030	6%	
4.	Налог (стр. 010 / 12 месяцев х стр. 020 х стр. 030)	040		
В случае неуплаты налога в сроки, установленные пунктом 2 статьи 346.51 НК РФ, налогоплательщик считается утратившим право на применение патентной системы налогообложения с начала налогового периода, на который ему был выдан патент (подпункт 3 пункта 6 статьи 346.45 НК РФ).