Приложение № 1
к Порядку ведения реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, утвержденному приказом Минюста России
от 30.11.2012 № 223
(в ред. Приказа Минюста России от 28.06.2021 № 107)
Рекомендуемый образец
Страница	0	1	
В  
(наименование органа, в который представляется заявление)
Заявление о включении некоммерческой организации в реестр 
некоммерческих организаций, выполняющих функции 
иностранного агента
1	Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента	
1.1	Полное наименование		
			
1.2	Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)*		

1.3			
	Учетный номер *												
			
2	Заявление представлено в соответствии с:	
	пунктом 5 статьи 13.1 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ			
	«О некоммерческих организациях»	
	частью шестой статьи 21 Федерального закона от 19.05.1995 № 82-ФЗ			
	«Об общественных объединениях»	
	пунктом 7 статьи 32 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ			
	«О некоммерческих организациях»	
	частью шестой статьи 29 Федерального закона от 19.05.1995 № 82-ФЗ			
	«Об общественных объединениях»	
	(нужное отметить знаком «V»)	

Страница	0	2	

3	Сферы, в которых осуществляется политическая деятельность на территории Российской Федерации	
3.1		
3.2		
3.3		
3.4		
3.5		
3.6		
3.7		
3.8		
3.9		
3.10		
3.11		
3.12		
3.13		
3.14		
3.15		
3.16		
3.17		
3.18		
3.19		
3.20		

Страница	0	3	

4	Формы осуществления политической деятельности на территории Российской Федерации	
4.1		
4.2		
4.3		
4.4		
4.5		
4.6		
4.7		
4.8		
4.9		
4.10		
4.11		
4.12		
4.13		
4.14		
4.15		
4.16		
4.17		
4.18		
4.19		
4.20		

Страница	0	4	

5	Сведения об иностранных источниках поступления (планируемого поступления) денежных средств и иного имущества	
5.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
5.1.1	Наименование иностранного государства		
5.1.2	Наименование государственного органа иностранного государства		
5.1.3	Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества		
5.2	Международная или иностранная организация	
5.2.1	Полное наименование		
5.2.2	Наименование иностранного государства		
5.2.3	Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и иного имущества		
5.3	Иностранный гражданин	
5.3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3.2	Гражданство		
5.3.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.3.4	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.3.5	Реквизиты документа – основания предоставления денежных средств и иного имущества		

Страница	0	5	

5.4	Лицо без гражданства	
5.4.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.4.2	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.4.3	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.4.4	Реквизиты документа – основания предоставления денежных средств и иного имущества		
5.5	Уполномоченное лицо	
5.5.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.5.2	Гражданство (при наличии)		
5.5.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.5.4	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.5.5	Основание полномочия		
5.5.6	Реквизиты документа – основания предоставления денежных средств и иного имущества		
5.5.7	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
5.5.7.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		

Страница	0	6	

5.5.7.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
5.5.7.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.5.7.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Страница	0	7	

5.6	Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и иное имущество
от иностранных источников	
5.6.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.6.2	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.6.3	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.6.4	Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество	
5.6.4.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
5.6.4.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
5.6.4.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Страница	0	8	

5.6.4.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.6.4.5	Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Основание полномочия		
	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		

Страница	0	9	

	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Страница	1	0	

5.7	Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и иное имущество от иностранных источников	
5.7.1	Полное наименование		
5.7.2	Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)		

5.7.3	Субъект, от которого получены денежные средства и иное имущество	
5.7.3.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
5.7.3.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
5.7.3.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.7.3.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Страница	1	1	

5.7.3.5	Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Основание полномочия		
	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		

Страница	1	2	

	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.8	Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и иное имущество
от иностранных источников, действующий в качестве посредника	
5.8.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.8.2	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
5.8.3	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.8.4	Субъект, от которого посредником передаются денежные средства и (или) иное имущество	
5.8.4.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
5.8.4.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
5.8.4.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		

Страница	1	3	

5.8.4.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.8.4.5	Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Основание полномочия		
	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		

Страница	1	4	

	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.8.4.6	Иное лицо, уполномоченное иностранным источником	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Полное наименование юридического лица		
	Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
(при наличии)		

5.9	Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и иное имущество от иностранных источников, действующее в качестве посредника	
5.9.1	Полное наименование		
5.9.2	Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)		

5.9.3	Субъект, от которого посредником передаются денежные средства и (или) иное имущество	
5.9.3.1	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
5.9.3.2	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		

Страница	1	5	

5.9.3.3	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.9.3.4	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.9.3.5	Уполномоченное лицо	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Основание полномочия		

Страница	1	6	

	Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо	
	Иностранное государство, государственный орган иностранного государства	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	Международная или иностранная организация	
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Лицо без гражданства		
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
5.9.3.6	Иное лицо, уполномоченное иностранным источником	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
	Полное наименование юридического лица		
	Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
(при наличии)		

Страница	1	7	

6	Сведения о заявителе	
6.1	Лицо, выступающее заявителем при государственной регистрации	
	некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента			
	Лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени	
	некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента			
	(нужное отметить знаком «V»)	
6.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
6.3	Гражданство (при наличии)		
6.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
6.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Город		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира		
	Контактный телефон		
7	Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны	
	Заявитель			
	(подпись)	
8	Заявление представлено	
	непосредственно			
		
	в виде почтового отправления			
		
	в форме электронных документов с использованием информационно-			
	телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети
«Интернет», включая федеральную государственную информационную систему
«Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»
	
	(нужное отметить знаком «V»)