Приложение N 10. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

____________________________________

(республика, край, область, город

федерального

____________________________________

подчинения, автономная область,

автономный округ)

____________________________________

(наименование ведомственной

награды)

____________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество __________________________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность _____________________________________

(точное наименование организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ________________ 4. Дата рождения __________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

___________________________________________________________________________

село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты

награждений _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли _______________

Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки и (или)

сведениям о трудовой деятельности.

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

Кандидатура _________________________________________________ Рекомендована

___________________________________________________________________________

(собранием трудового коллектива организации)

___________________________________________________________________________

(дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации Председатель собрания

М.П. трудового коллектива

________________________ ________________________

(подпись) (подпись)

________________________ ________________________

(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)