Приложение № 4
к Инструкции (п. 15)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 07.06.2016 № 356)
Рекомендуемая форма заключения
УТВЕРЖДАЮ

(начальник территориального

органа безопасности)

			20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной компенсации 
члену семьи
1. Фамилия, имя, отчество  
(погибшего/умершего/пропавшего без вести)

2. Дата смерти (свидетельство о смерти) либо дата признания безвестно отсутствующим или объявления умершим (решение суда о признании безвестно отсутствующим или объявлении умершим)  

3. Члены семьи, на которых назначена ежемесячная денежная компенсация, и степень родства  

4. Выплата ежемесячной денежной компенсации назначена с				20		г.	
5. Группа инвалидности умершего  

6. Общая сумма ежемесячной денежной компенсации  
(указывается 

прописью в рублях)
7. Остальные члены семьи:  

8. Доля ежемесячной денежной компенсации, подлежащая выплате  
(указывается 

прописью в рублях)
9. Основание для назначения ежемесячной денежной компенсации  

10. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет №  
(номер банковского счета, наименование и реквизиты

отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
Заключение составил  
(подпись)
Заключение проверил  
(подпись)
М.П.
Домашний адрес получателя ежемесячной денежной компенсации:  

Основание прекращения выплаты ежемесячной денежной компенсации  

(указать причину)
Выплата ежемесячной денежной компенсации прекращена с				20		г.	

(начальник пенсионного подразделения

территориального органа безопасности)

(подпись)
М.П.