Приложение № 2
к Инструкции (п. 2)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 07.06.2016 № 356)
Рекомендуемая форма заявления
В  
(орган безопасности, назначающий

выплату ежемесячной денежной

компенсации)
от  
(фамилия,
	,
имя, отчество)
проживающего по адресу:

(с указанием района)

телефон №  

Пенсионное дело №  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной компенсации как члену семьи умершего (погибшего) инвалида вследствие военной травмы, военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы, либо умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им при исполнении обязанностей военной службы, либо пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (указать необходимую категорию)
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего, пропавшего без вести))
установленной частями 9 и 10 статьи 3 Федерального закона “О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат”.
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет №  
(номер банковского счета, наименование и реквизиты

отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
Сведения о членах семьи погибшего (умершего, пропавшего без вести), также имеющих основание для назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации (супруг (супруга), родители, дети):
№	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место жительства	Место получения пенсии	
1						
2						
К заявлению прилагаю документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

6.  

7.  

С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.
Подпись заявителя  

			20		г.	
Отметка территориального органа безопасности
Заявление принято				20		г.	

Предъявлен паспорт серии		№		
Примечание  

Подпись должностного лица  

			20		г.