Приложение № 3
к Инструкции (п. 15)
Рекомендуемая форма заключения
УТВЕРЖДАЮ

(начальник территориального

органа безопасности)

			20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной компенсации
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Основание увольнения с военной службы  
(основание увольнения,

реквизиты приказа об увольнении)
3. Дата исключения из списков личного состава органа федеральной службы безопасности

					г.	
4. Основание назначения: справка об установлении инвалидности серии  	

№		, выданная		
			(наименование федерального государственного учреждения 	

медико-социальной экспертизы)
Группа инвалидности  
(указывается прописью)
Причина инвалидности  

Инвалидность установлена на срок до  

Дата очередного освидетельствования  

5. Выплата ежемесячной денежной компенсации назначена (возобновлена)

с				20		г.	

6. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится по				20		г.	
или бессрочно (ненужное зачеркнуть).
7. Размер ежемесячной денежной компенсации  
(указывается 

прописью в рублях)
8. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет №  
(номер банковского счета, наименование и реквизиты

отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
Заключение составил  
(подпись)
Заключение проверил  
(подпись)
М.П.
Домашний адрес получателя ежемесячной денежной компенсации:  

Основание прекращения выплаты ежемесячной денежной компенсации  

(указать причину)
Выплата ежемесячной денежной компенсации прекращена с				20		г.	

(начальник пенсионного подразделения

территориального органа безопасности)

(подпись)
М.П.