Приложение № 1
к Инструкции (п. 2)
Рекомендуемая форма заявления
В  
(орган безопасности, назначающий

выплату ежемесячной денежной

компенсации)
от  
(фамилия,
	,
имя, отчество)
проживающего по адресу:

(с указанием района)

телефон №  	

Пенсионное дело №  	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной травмы, установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона “О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат”.
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет №  
(номер банковского счета, наименование и реквизиты

отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а). 
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.
К заявлению прилагаю документы:
1.  

2.  

3.  

Подпись заявителя  

			20		г.	
Отметка территориального органа безопасности
Заявление принято				20		г.	

Предъявлен паспорт серии		№		
Примечание  

Подпись должностного лица  

			20		г.