Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемая форма заявления)

В ________________________________

(орган безопасности, назначающий

__________________________________

выплату ежемесячной денежной

__________________________________

компенсации)

от _______________________________

(фамилия,

_________________________________,

имя, отчество)

проживающего по адресу:

__________________________________

(с указанием района)

__________________________________

телефон N ________________________

Пенсионное дело N ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной

компенсации как члену семьи умершего (погибшего) инвалида вследствие

военной травмы, военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы),

погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы, либо

умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

полученного им при исполнении обязанностей военной службы, либо пропавшего

без вести при исполнении обязанностей военной службы (указать необходимую

категорию)

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего

(умершего, пропавшего без вести)

установленной частями 9 и 10 статьи 3 Федерального закона "О денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

- по месту получения пенсии

- на указанный счет N _____________________________________________________

(номер банковского счета, наименование и

___________________________________________________________________________

реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

Сведения о членах семьи погибшего (умершего, пропавшего без вести), также

имеющих основание для назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации

(супруг (супруга), родители, дети):

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).

В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною

документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.

Подпись заявителя ___________________

__ _____________ 20__ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято __ _____________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________

Примечание ________________________________________________________________

Подпись должностного лица ______________

__ _____________ 20__ г.