Приложение № 1
к Административному регламенту Федерального агентства железнодорожного транспорта предоставления государственной услуги по принятию решений о временном прекращении погрузки и перевозки грузов и грузобагажа в определенных железнодорожных направлениях вследствие сложившихся у перевозчика или при использовании инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования обстоятельств, препятствующих осуществлению перевозок, с немедленным извещением об этом в установленном порядке Министерства транспорта Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, соответствующих перевозчиков и владельцев инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования (пункт 16)
(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 № 367)
(форма)
Обращение Заявителя о временном прекращении погрузки и перевозки грузов и грузобагажа в определенных направлениях вследствие сложившихся у перевозчика или при использовании инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования обстоятельств, препятствующих
осуществлению перевозок
Исх. №			Федеральное агентство	
Дата “		”		20		г.	железнодорожного транспорта	

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		
Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
Юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя		
Адрес (почтовый и (или) электронный)		
ИНН		
Железнодорожное направление, по которому требуется ввести временное прекращение погрузки и перевозки грузов и грузобагажа в определенных железнодорожных направлениях		
Предполагаемый Заявителем срок действия прекращения погрузки и перевозки грузов и грузобагажа в определенных железнодорожных направлениях 		
Ф.И.О. и телефон контактного лица 		
Описание сложившихся у перевозчика или при использовании инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования обстоятельств, препятствующих осуществлению перевозок, послуживших причиной обращения в Росжелдор:

Запрашиваемые меры по прекращению погрузки и перевозки грузобагажа:

Сведения о наличии технологических ограничений при перевозках в определенных направлениях:

Сведения о фактической пропускной способности участков инфраструктуры (пар поездов в сутки) (указывается Заявителем – владельцем инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования за период с начала года до момента наступления событий, послуживших причиной запроса ограничений):

Приложение на		листах.	

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П. (при наличии печати)