Приложение 4. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ(Й)

┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│Отметка об уплате пошлины │Дата поступления в ФИПС │

│ │ │

│ (заполняется│ФИПС) │

├────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ(Й) │

│ │

├────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤

│N дела заявителя │N заявки │

│ │ │

│N дела поверенного │Дата подачи │

│(представителя) │ │

├────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤

│Заявитель(и) │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Поверенный (представитель) │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для переписки │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Изменение(я) │

│ │

│Данные, которые следует изменить: │

│ │

│Данные в измененном виде: │

│ │

│ │

│ │

│ │

│┌──┐ │

│└──┘ см. продолжение на отдельном листе │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌──┐ ┌────────┬────────┐ │

│└──┘ Приложение(я) к заявлению │ Кол-во │ Кол-во │ │

│ │ экз. │ стр. │ │

│ ┌─┐ ├────────┼────────┤ │

│ └─┘ документ об уплате пошлины │ │ │ │

│ ┌─┐ ├────────┼────────┤ │

│ └─┘ листы для продолжения │ │ │ │

│ ┌─┐ └────────┴────────┘ │

│ └─┘ другие документы (указать): │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Печать │

│ │

│Дата │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘