Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими полномочия в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия
(в ред. Приказа Минкультуры России от 03.10.2016 № 2237)
ФОРМА
Руководителю структурного
подразделения 
от “		”		201		г. №			Органа охраны,	
адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения
Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия
для современного использования
Заявитель		
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество –
для физического лица)
ИНН													

ОГРН/ОГРНИП																
Адрес (место нахождения) заявителя:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Почтовый адрес заявителя:
								
(Индекс)		(субъект Российской Федерации)	

(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

Контактный телефон:
(включая код города)		факс		

Сайт/Эл. почта:		

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению 	Регистрационный номер	Дата выдачи	
объекта культурного наследия:			
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия:
	
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

(указать перечень работ )
Заказчиком работ является:
	
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами
(фамилию, имя, отчество – для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления объекта культурного наследия) (нужное отметить – “V”):
	выдать лично на руки 	

	направить по почте	

	направить на электронный адрес	
Приложение:
	копии титульных листов проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в		экз. на		л.	

	копия письма о согласовании проектной документации	в		экз. на		л.	

	копия договора на проведение авторского надзора	в		экз. на		л.	

	копия договора на проведение технического надзора	в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора	в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства	в		экз. на		л.	

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в		экз. на		л.	

					
(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)