Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по выдаче задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими полномочия в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия
(в ред. Приказа Минкультуры России от 03.10.2016 № 2237)
ФОРМА
Руководителю структурного
подразделения 
от “		”		20		г.	Органа охраны,	

№			адрес	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения 
Заявитель		
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица)
СНИЛС 				–				–						

ОГРН/ОГРНИП																
Адрес (место нахождения) заявителя:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Почтовый адрес заявителя:
								
(индекс)		(субъект Российской Федерации)	

(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

Контактный телефон:		факс		

Сайт/Эл. почта:		
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
	
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального значения:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:
	
Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:
	
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
	
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица))
Адрес места нахождения:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(город)

улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:
Вид права		

Вид документа		

Кадастровый номер
(или условный номер)		

Дата выдачи		
Номер государственной регистрации права		

Ответственный представитель:		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))	

Контактный телефон:
(включая код города)		
Адрес электронной почты		
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта культурного наследия.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) нужное отметить – “V”):
	выдать лично на руки 	

	направить по почте	

	направить на электронный адрес	
Приложение:
	документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания		
		на		л.	

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)