Приложение
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 29 декабря 2014 г. № 1642
Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления акта
Акт
проверки условий жизни несовершеннолетнего подопечного, соблюдения опекуном прав и законных интересов несовершеннолетнего подопечного, обеспечения сохранности его имущества, а также выполнения опекуном требований
к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей
Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного (далее – подопечный)  

Дата рождения  

Сведения о родителях:
мать (фамилия, имя, отчество (при наличии))  

отец (фамилия, имя, отчество (при наличии))  

Причины отсутствия родительского попечения  

Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью или под надзор в
организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Опекун (попечитель) или руководитель организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (фамилия, имя, отчество)

* Родственные отношения с подопечным		семейное	
положение  

* Место работы, специальность  

Адрес места фактического проживания  

телефон (при наличии)  

Адрес постоянной регистрации подопечного  

Наличие регистрации по месту пребывания у опекуна или в организации  

Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку  

Дата проведения проверки  

Дата проведения предыдущей проверки  

Период проведения следующей проверки  

Выводы и рекомендации, полученные в результате проведения предыдущей проверки, информация об их исполнении  

1. Проверка условий жизни подопечного:
1.1. Состояние здоровья (сведения о состоянии здоровья ребенка по результатам
проведения ежегодной диспансеризации, в том числе сведения о физическом
развитии, росте, весе ребенка, группе состояния здоровья)

1.2. Внешний вид подопечного (соблюдение норм личной гигиены, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу подопечного и так далее)  

1.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей подопечного – в пище,
жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи)

1.4. Обеспечение безопасности подопечного в соответствии с его возрастом
(отсутствие доступа к опасным предметам в быту)

1.5. Социальная адаптация (взаимоотношения подопечного со сверстниками, в коллективе, в семье опекуна (попечителя), коммуникабельность; отношение подопечного к замечаниям и запретам, принятым в обществе правилам и нормам поведения, соблюдение режима дня)

1.6. Навыки самообслуживания в соответствии с возрастом и физическим развитием подопечного  

1.7. Сведения о лицах или сотрудниках организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, осуществляющих уход и надзор за ребенком

1.8. Жилищно-бытовые условия подопечного (площадь и благоустройство
помещения, количество человек, проживающих в жилом помещении, наличие у
подопечного рабочего, спального места, места для игр; наличие личных вещей
(игрушек, книг и других) в соответствии с возрастом подопечного)

2. Соблюдение прав и законных интересов подопечного:
2.1. Образование подопечного (наименование организации(ий), осуществляющей(их) образовательную деятельность, которую(ые) посещает подопечный, форма
и успешность освоения образовательных программ, в том числе дополнительных)

2.2. Обеспечение потребностей в развитии подопечного (увлечения и способности
подопечного, участие опекуна (попечителя) в развитии способностей подопечного,
посещение кружков, музыкальные занятия, спорт и так далее)

2.3. Возможности опекуна (попечителя) или организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, обеспечить потребности развития подопечного

2.4. Сведения о социальных связях подопечного (отношения с родственниками,
общение подопечного с друзьями, участие в праздниках и общественных мероприятиях,
наличие интересов, организация повседневных занятий подопечного и так далее)

2.5. Сведения об организации отдыха и оздоровления подопечного (время, наименование места, периодичность)  

2.6. Сведения о взаимодействии опекуна или организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с органами опеки и попечительства, организациями,
осуществляющими сопровождение замещающих семей, иными организациями, оказывающими помощь опекуну и (или) подопечному; удовлетворенность таким взаимодействием

3. Обеспечение сохранности имущества подопечного (недвижимое и движимое):
3.1. Сведения о доходах подопечного (алименты, пенсии, пособия и иные социальные выплаты, иные доходы, ежемесячная величина доходов)  

Выполнение требования о расходовании полученных доходов в целях обеспечения прав и интересов подопечного  

3.2. Реализация мер по сохранности имущества подопечного, эффективного его использования

Меры, предпринятые опекуном или организацией для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, а также органом опеки и попечительства для
обеспечения сохранности недвижимого и движимого имущества подопечного

4. Выводы и заключения проверки:
4.1. оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения сохранности его имущества (соблюдаются/не соблюдаются/частично соблюдаются)  

4.2. оценка соответствия содержания, воспитания и образования подопечного
требованиям, установленным законодательством Российской Федерации

5. Выявленные нарушения и рекомендации по их устранению:
5.1. перечень выявленных нарушений и сроки их устранения (при необходимости)

5.2. рекомендации опекуну о принятии мер по улучшению условий жизни подопечного и исполнению опекуном возложенных на него обязанностей (при необходимости)

5.3. предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение, ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации (при необходимости)  

6. Дополнительная информация  

подпись специалиста органа опеки и попечительства, проводившего обследование

в присутствии  

Утверждаю
					
(руководитель органа опеки и попечительства)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.