Приложение № 6
к приказу ФНС России
от 25.07.2012 № ММВ-7-2/519@
Форма по КНД 1114310

(наименование налогового органа)

(адрес)
Справка
о переводах электронных денежных средств

(полное наименование (сокращенное наименование) банка в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом налогового органа от		№		
в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет))
ИНН/КИО											КПП										
представляет справку о переводах электронных денежных средств в отношении корпоративного электронного средства платежа:
№																					

(цифровой код валюты (в соответствии с Общероссийским классификатором валют))
за период с		по		.	
Таблица 1
№
п/п	Дата
совершения
перевода (дд.мм.гг)	Реквизиты распоряжения, на основании которого
был осуществлен перевод	Реквизиты банка плательщика
(получателя) средств	Реквизиты плательщика (получателя) средств	Сумма перевода, влекущего в отношении остатка электронных денежных средств	Код
перевода	
		вид (шифр)	номер	дата	номер корреспондентского счета	наименование	БИК	наименование (Ф.И.О.)	ИНН (КИО)	КПП	номер электронного средства платежа (банковского счета)	уменьшение	увеличение
		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
															
Таблица 2
Остаток электронных денежных средств
на начало периода	Сумма переводов, влекущих уменьшение остатка электронных денежных средств, за период	Сумма переводов, влекущих увеличение остатка электронных денежных средств, за период	Остаток электронных денежных средств
на конец периода	
1	2	3	4	
				
Пояснение к заполнению таблиц 1 и 2.
В таблице 1 информация указывается в порядке осуществления переводов электронных денежных средств с использованием корпоративного электронного средства платежа.
В графы 4 - 12 таблицы 1 переносится без изменений вся информация из распоряжений, на основании которых осуществлены переводы, влекущие уменьшение или увеличение остатка электронных денежных средств, в том числе переводы на банковский счет или с банковского счета. При печати указанная информация может в рамках графы переноситься из строки в строку.
В графах 13 и 14 таблицы 1 и графах 1 - 4 таблицы 2 указываются суммы в единицах валюты, где целая часть отделяется от дробной части знаком тире “-”, дробная часть указывается двумя знаками.
В графе 15 таблицы 1 указывается код перевода: 1 - перевод электронных денежных средств в пользу физических лиц, использующих персонифицированные электронные средства платежа, где 1.1 - перевод при возврате товара; 1.2 - перевод в целях выплаты заработной платы; 1.3 - перевод в целях выплаты страхового возмещения; 1.4 - перевод в целях предоставления займа; 1.5 - перевод в иных целях; 2 - перевод электронных денежных средств от физических лиц, использующих персонифицированные (не персонифицированные) электронные средства платежа, где 2.1 - перевод в целях оплаты товаров (работ, услуг); 2.2 - перевод в целях возврата, ранее предоставленного займа; 2.3 - перевод в иных целях; 3 - предоставление организацией денежных средств оператору электронных денежных средств в целях увеличения остатка электронных денежных средств; 4 - возврат остатка (его части) электронных денежных средств на банковский счет.
При указании в одной графе таблицы 1 данных из различных распоряжений, на основании которых были осуществлены переводы денежных средств, эти данные разделяются двумя точками с запятой “;;”.
Если информация для заполнения графы отсутствует, то на ее месте ставится прочерк.
Представитель банка								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.