Приложение № 5
к приказу ФНС России
от 25.07.2012 № ММВ-7-2/519@
Форма по КНД 1114309

(наименование налогового органа)

(адрес)
Справка
об остатках электронных денежных средств
Банк  
(полное наименование (сокращенное наименование) банка в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом налогового органа от		№		
в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет))
ИНН/КИО													КПП										
представляет информацию об остатках электронных денежных средств указанного лица
1	2	3	4	
Номер электронного средства платежа	Вид электронного средства платежа	Цифровой код валюты (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	Остаток электронных денежных средств
(руб., коп./вал.)	
	корпоративное			

Указанная информация предоставляется по состоянию на	“		”		20		г.	

Представитель банка								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.