Приложение № 3
к приказу ФНС России
от 25.07.2012 № ММВ-7-2/519@
Форма по КНД 1114306

(наименование налогового органа)

(адрес)
Справка
об остатках денежных средств на счетах (специальных банковских счетах)
Банк  
(полное наименование (сокращенное наименование) в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом налогового органа от		№		
в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет))
ИНН/КИО													КПП										
представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах (специальных банковских счетах), открытых указанному лицу
1	2	3	4	
номер счета, специального банковского счета	вид счета, специального банковского счета	цифровой код валюты счета, специального банковского счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	Остаток денежных средств на счете, специальном банковском счете
(руб., коп./вал.)	

Указанная информация предоставляется по состоянию на	“		”		20		г.	

Представитель банка								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.