Таблица 4
Форма для оформления требований к фармакотерапии
Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа	МНН	Частота назначения	Лекарственная форма	Разовая доза	Единица измерения дозы	Отношение дозы к весу или возрасту	Путь введения	Кратность	Ориентировочная дневная доза (ОДД)	Курс	Эквивалентная курсовая доза (ЭКК)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13