Приложение № 5
к приказу ФСО России
от 20 августа 2012 г. № 416
(в ред. Приказа ФСО России
от 18.02.2020 № 25)
Угловой штамп	В адрес страховой организации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
Сообщаю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходит (проходил) военную службу по  		
(контракту, призыву)
(военные сборы) в органах государственной охраны.
«		»				г. с застрахованным лицом произошел следующий страховой	
случай (нужное подчеркнуть):
установлена инвалидность		группы в период прохождения военной	
	(прописью)		
службы (военных сборов);
получено		увечье (ранение, травма, контузия) в период прохождения	
	(тяжелое, легкое)		
военной службы (военных сборов);
уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) в связи с признанием его военно-врачебной комиссией не годным к военной службе или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов). Исключен из списков личного состава

с	«		»				г. приказом от «		»				г. №		.	

(указываются обстоятельства наступления страхового случая)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации».
					
(наименование должности руководителя 
(начальника)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Начальник кадрового аппарата
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)