Приложение № 4
к приказу ФСО России
от 20 августа 2012 г. № 416
(в ред. Приказа ФСО России
от 18.02.2020 № 25)
Угловой штамп	В адрес страховой организации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
Сообщаю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г. погиб (умер) в период прохождения военной службы	
(военных сборов).
Гибель (смерть) наступила:  
(указываются обстоятельства гибели (смерти) в период

прохождения военной службы, военных сборов)

В личном деле, иных учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы 
застрахованного лица)
значатся:
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая)  	;
(полный почтовый адрес)
дети:  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающие  	;
(полный почтовый адрес)
мать:  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая  	;
(полный почтовый адрес)
отец:  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий  	;
(полный почтовый адрес)
иные выгодоприобретатели:  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	,
основание возникновения права на получение страховой суммы)
проживающие  	.
(полный почтовый адрес)
Исключен из списков личного состава с	«		»				г. приказом	

от	«		»				г. №		.	
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации».
					
(наименование должности руководителя 
(начальника)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Начальник кадрового аппарата
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)