Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 24.09.2012 № 619
Форма
Федеральная служба по аккредитации
Заявление
об аккредитации органов по сертификации и испытательных
лабораторий (центров)
1.  
(заявитель (для юридического лица) – полное и сокращенное (в случае, если имеется)

наименование, идентификационный номер налогоплательщика,

адрес (местонахождение), номер контактного телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется),

адреса мест осуществления деятельности в заявленной области аккредитации)
2.  
(заявитель (индивидуальный предприниматель) – фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется),

данные документа, удостоверяющего его личность, страховой номер

индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования,

местожительство, номер телефона и адрес электронной почты (в случае, если имеется),

адреса мест осуществления деятельности в заявленной области аккредитации)
3. Заявляемая область аккредитации *.
4. Опись прилагаемых документов.

Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(фамилия, И.О.**)	

М.П. (в случае, если имеется)	“		”		20		г.	

Примечание: в заявлении об аккредитации по желанию заявителя указывается просьба о направлении ему в электронной форме информации по вопросам аккредитации.

Образец 1
Область аккредитации органа по сертификации	
			
	(наименование органа по сертификации и (или) наименование заявителя)		
			
	(адрес места осуществления деятельности органа по сертификации)		
№ п/п	Наименование объекта подтверждения
соответствия	Код
ТН
ВЭД
ТС *	Код
ОК	Требования к объектам подтверждения соответствия	Технические регламенты и (или) документы в области стандартизации	Правила и методы исследований (испытаний) и измерений, в том числе правила отбора проб	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

	(должность уполномоченного лица)		(подпись уполномоченного лица)		(инициалы, фамилия уполномоченного лица)		
М.П. (в случае, если имеется)	

Образец 2
Область аккредитации испытательной лаборатории (центра)	
			
	(наименование испытательной лаборатории (центра) юридического лица)		
			
	(адрес места осуществления деятельности испытательной лаборатории (центра))		
№ п/п	Правила и методы исследований (испытаний) и измерений, в том числе правила отбора проб	Наименование объекта	Код
ОКП *	Код ТН ВЭД ТС *	Показатели	Диапазон измерений *	Технические регламенты и (или) документы в области стандартизации *	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

	(должность уполномоченного лица)		(подпись уполномоченного лица)		(инициалы, фамилия уполномоченного лица)		
М.П. (в случае, если имеется)