Приложение 3. Акт освидетельствования ответственных конструкций (Образец)

Объект капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта

капитального строительства)

Застройщик или заказчик

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

телефон/факс - для юридических лиц;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

телефон/факс - для юридических лиц;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

телефон/факс - для юридических лиц;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие

освидетельствованию

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

телефон/факс - для юридических лиц;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

телефон/факс - для физических лиц)

АКТ

освидетельствования ответственных конструкций

N __________ "__" ___________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего

конструкции, подлежащие освидетельствованию

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных

___________________________________________________________________________

(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего

конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции

___________________________________________________________________________

(перечень и краткая характеристика конструкций)

2. Конструкции выполнены по проектной документации

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

___________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. При выполнении конструкций применены

___________________________________________________________________________

(наименование материалов (изделий) со ссылкой

___________________________________________________________________________

на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние

на безопасность конструкций

___________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций

предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний

выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________.

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Даты: начала работ "__" ___________ 200_ г.

окончания работ "__" ___________ 200_ г.

8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной

документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными

нормативными правовыми актами

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента

___________________________________________________________________________

(норм и правил), иных нормативных правовых актов,

___________________________________________________________________________

разделы проектной документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование конструкций по назначению

__________________________________________________________________________;

или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в

размере _____% проектной нагрузки;

или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:

___________________________________________________________________________

б) разрешается производство последующих работ:

___________________________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения

___________________________________________________________________________

Акт составлен _________ в экземплярах.

Приложения: _______________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего

конструкции, подлежащие освидетельствованию

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)