Приложение № 3
к Инструкции об организации и о проведении служебной проверки в таможенных органах Российской Федерации
Образец

(наименование таможенного органа)
г.			“		”		20		г.	
АКТ

(должность, фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт о нижеследующем:
сегодня		в		
	(время)		(место, в том числе номер служебного кабинета)	
в присутствии  
(должность, инициалы, фамилия)

(должность, инициалы, фамилия сотрудника, отказавшегося от ознакомления

с заключением о результатах служебной проверки, приказом по результатам

проверки и (или) от проставления своей подписи на нем)

Свой отказ от ознакомления с заключением (приказом) или от проставления своей
подписи на нем  
(инициалы, фамилия)
мотивировал следующим:  

(в произвольной форме изложить причины отказа)

Содержание данного акта подтверждают
следующие должностные лица:
					
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
Настоящий акт составил
					
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)