Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию и ремонту авиационной техники
(в ред. Приказа Минпромторга России
от 19.07.2016 № 2449)
От				
	(полное наименование юридического лица)		Министерство	
		промышленности и торговли	
		Российской Федерации	

Исх. №		

От	“		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель  

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

(фирменное наименование)
Просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники в части выполнения работ:

(выполняемые работы, составляющие лицензирующий вид деятельности)

Адрес места нахождения:

(юридический адрес юридического лица)

Адреса мест осуществления деятельности по разработке, производству, испытанию и ремонту авиационной техники:

ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию)

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Телефон/факс  

E-mail (при наличии)  

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

Приложение: Документы по прилагаемой описи на		л.	

(должность руководителя)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

“		”		20		г.	
(дата)
М.П. при наличии
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
к заявлению о предоставлении лицензии
от “		”		20		г. №		

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	

				

				

				

				

				

				

					
(наименование должности
руководителя организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. при наличии