Приложение. Бланк регионального отделения о направлении специалиста регионального отделения Фонда для участия в комиссии по расследованию несчастного случая на производстве или профессионального заболевания

Бланк регионального отделения

(филиала отделения) Фонда

социального страхования

Российской Федерации

О направлении специалиста

регионального отделения Фонда

для участия в комиссии

по расследованию несчастного

случая на производстве или

профессионального заболевания

На основании извещения о групповом несчастном случае (тяжелом

несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) или

извещения о медицинском заключении о наличии профессионального

заболевания (ненужное зачеркнуть) с застрахованными(ным)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество застрахованных)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

от __________ N __, поступившего от ______________________________

__________________________________________________________________

(указать полное наименование страхователя или центра

профпатологии)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

региональное отделение Фонда социального страхования Российской

Федерации направляет _____________________________________________

(фамилии, имена, отчества, занимаемая

__________________________________________________________________

должность специалиста регионального отделения Фонда)

для участия в комиссии по расследованию несчастного случая на

производстве или профессионального заболевания у страхователя ____

__________________________________________________________________

(полное наименование страхователя)

с ____________ по ______________ 200_ года.

Управляющий (директор филиала) ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)