Приложение № 2
к Порядку (п. 6)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 21.09.2016 № 272)
Образец
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) – для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства – для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
Исх. от		№		

поступило в		

дата		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства	

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства		
Маршрут движения	
	
Вид перевозки (межрегиональная, местная)		
На срок	с		по		
На количество поездок		
Характеристика груза:	Делимый	да	нет	
Наименование *	Габариты	Масса	
			
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	

				
Расстояние между осями				
Нагрузка на оси (т)				
Габариты транспортного средства (автопоезда)	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)	
				
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)		
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)		
Банковские реквизиты		
	
Оплату гарантируем	
			
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)