Приложение № 9
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
Руководителю
территориального органа ФМС России

от
Фамилия  

Имя  

Отчество  

Дата рождения  

Проживающего(ей) по адресу:  

(адрес по месту жительства/преимущественного проживания)
документ, удостоверяющий личность  

(серия, номер, кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального лицевого счета 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца
Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца в связи

Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца моим несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:
1.  
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

2.  
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли  

Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить

На обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях предоставления государственной услуги согласен.
“		”				г.		/		/	
	(Ф.И.О.)		(подпись)