Приложение № 10
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
Руководителю
территориального органа ФМС России

от
Фамилия  

Имя  

Отчество  

Дата рождения  

Проживающего(ей) по адресу:  

(адрес места жительства/преимущественного проживания)
документ, удостоверяющий личность  

(серия, номер, кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального лицевого счета 

ЗАЯВЛЕНИЕ
членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,
о согласии на обработку персональных данных
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей:
1.  
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

2.  
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

Доверяю  
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность)
действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в территориальный орган ФМС России.
Данное согласие действует с	“		”				г. по “		”				г.	

“		”				г.		/		/	
	(Ф.И.О.)		(подпись)