Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
Руководителю территориального органа ФМС России

от
Фамилия  

Имя  

Отчество (при наличии)  

ХОДАТАЙСТВО
о признании лица вынужденным переселенцем *
Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории Российской Федерации.
О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть), сообщаю следующее:
1. Семейное положение		2. Состав семьи		чел.	

№ №
п/п	Фамилия, имя,
отчество (при наличии)	Степень родства **	Дата рождения	Национальность	Гражданство ***	Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, №, кем и когда выдан)	
					указать государство	когда и где получили		

								

								

3. Когда и из какого государства (субъекта Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов Российской Федерации), укажите об этом  

4. Адрес прежнего постоянного места жительства  

5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с указанием причины  

6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по указанному в п. 4

адресу		(да/нет). Если “нет”, укажите, кто из членов семьи и по какому иному адресу	
проживал/проживает  

7. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства, указанному в 
п. 4 и п. 6. Если “нет”, укажите, кто из членов семьи не снят с регистрационного учета и 
в связи с чем  

8. Осталось ли жилье по прежнему месту жительства, находящееся в частной собственности

одного из членов Вашей семьи		(да/нет). Если “да”, укажите, какое это жилье и на кого	
оно оформлено  

9. Место предполагаемого поселения (указать республику в составе Российской Федерации, край, область, населенный пункт)  

10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации		(да/нет). Если “да”, то	
укажите степень родства и адрес их проживания  

11. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу (с указанием телефона)  

(центр времен. размещ., гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)
12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной опасности подвергнуться преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в ст. 1 Закона Российской Федерации “О вынужденных переселенцах”. К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это  

13. Связан ли переезд Вас или членов Вашей семьи в Российскую Федерацию (из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с приглашением на работу

	(да/нет). Если “да”, поясните		

14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании беженцем или

вынужденным переселенцем		(да/нет). Если “да”, укажите, кто и в какой территориальный	
орган ФМС России на территории Российской Федерации, какое было принято решение

15. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус беженца или 

вынужденного переселенца		(да/нет). Если “да”, укажите, в отношении кого, в каком	
государстве, когда и сохраняется ли статус в настоящее время

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в соответствии

с Соглашением о добровольном переселении в Российскую Федерацию		(да/нет). Если	
“да”, укажите, каким государственным органом, когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении  

17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или иной

помощи на территории другого государства)
		(да/нет). Если “да” – поясните

18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком		(да/нет). Если “нет”, то	
укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком  

19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены Вашей семьи

20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности в государстве (субъекте

Российской Федерации) выбытия
		(да/нет). Если “да” – поясните 

21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности за совершение

тяжкого преступления		(да/нет). Если “да”, укажите, кто, когда, по приговору какого суда	
и на какой срок  

22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства
		(да/нет). Если “да”, то 
	
укажите причины и условия возвращения  

23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно сообщенные ложные сведения или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для признания вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении статуса вынужденного переселенца либо лишение этого статуса.
На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях предоставления государственной услуги согласен.
“		”				г.	Подписи заявителя и прибывших (намеренных прибыть) с ним совершеннолетних членов семьи	
		
	(с указанием фамилии и инициалов)	
		/		/	
		/		/	
		/		/	
		/		/	
		/		/	

Ходатайство поступило “		”				г.	
Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего ходатайство

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства  

Дата принятия решения “		”				г.	

Выдано (направлено) “		”				г. свидетельство о регистрации ходатайства:	

№				
№				
№				
№				
№				
(кому выдано/направлено)

(должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника территориального органа 
ФМС России)
Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного переселенца  

Принято решение по вопросу предоставления статуса  

Дата принятия решения “		”				г.	

Выдано “		”				г. удостоверение вынужденного переселенца:	

серия		№				
серия		№				
серия		№				
серия		№				
серия		№				
(кому выдано)

(должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника территориального органа 
ФМС России)