Приложение № 6
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия
(в ред. Приказа Минпромторга России 
от 17.03.2016 № 717)
Бланк организации-
лицензиата		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по хранению
и уничтожению химического оружия
Заявитель  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая

форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
Адрес места нахождения:  
(для юридического лица – юридический адрес, для индивидуального предпринимателя –

адрес места жительства) (адрес) (номер телефона и (при наличии)

адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя) (для индивидуального

предпринимателя – данные документа, удостоверяющего его личность)
Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению
химического оружия:  
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом, объект

по уничтожению химического оружия)
ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)
сообщает о прекращении деятельности по хранению и уничтожению химического оружия
с  	
(дата)
					
(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.