Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемый образец)

_________________________________________________

(наименование должности руководителя (начальника)

_________________________________________________

подразделения органов государственной охраны) <*>

_______________________ ________________________

(воинское звание) (фамилия, инициалы)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ___________ дата рождения ___________

адрес места жительства или временного пребывания

_________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________

серия ______ N __________________________________

выдан ___________________________________________

(кем и когда выдан)

серии и номера миграционной карты и документа,

подтверждающего право на пребывание (проживание)

в Российской Федерации (с указанием наименования

документа) <**>

_________________________________________________

_________________________________________________

ИНН _____________________________________________

(указывается при наличии)

телефон: ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи со смертью (гибелью) __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

умершего (погибшего)

прошу выплатить единовременное пособие (долю единовременного пособия)

переводом на банковский счет:

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о лице, имеющем право на получение

___________________________________________________________________________

единовременного пособия в соответствии с частью 11 статьи 3

__________________________________________________________________________,

Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, наименование банка,

его платежные реквизиты и номер счета получателя)

а также несовершеннолетним детям умершего (погибшего) лица <***> -

переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

___________________________________________________________________________

(на каждого несовершеннолетнего ребенка указываются его фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства

___________________________________________________________________________

или временного пребывания, наименование банка, его платежные

реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя)

К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________

(указываются реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, определенных подпунктом 1 пункта 7 Порядка предоставления

___________________________________________________________________________

в органах государственной охраны выплат, установленных частями 8 и 12

статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ

"О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении

им отдельных выплат")

"__" ______ ____ г. ____________________________.

(дата) (подпись заявителя)