Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

_________________________________________________

(наименование должности руководителя (начальника)

_________________________________________________

подразделения органов государственной охраны) <*>

_______________________ ________________________

(воинское звание) (фамилия, инициалы)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

гражданство ___________ дата рождения ___________

адрес места жительства (регистрации) или места

пребывания: _____________________________________

удостоверение личности (паспорт) серия __ N _____

выдано __________________________________________

(кем и когда выдано)

ИНН _____________________________________________

(указывается при наличии)

телефоны: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с

военной службы (отчисления с военных сборов) ______________________________

(указывается причина

___________________________________________________________________________

увольнения: увечье, травма, контузия либо заболевание, полученные

при исполнении обязанностей военной службы)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка

и его полные платежные реквизиты)

Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ______________

(получал,

не получал)

"__" _________________ ____ г. _____________________________

(дата) (подпись заявителя)