Приложение № 3
к подпункту 2 пункта 7
Порядка, утвержденного приказом ФСО России
от 25 июля 2012 г. № 376
(в ред. Приказа ФСО России
от 05.07.2013 № 365)
Рекомендуемый образец

(наименование должности руководителя (начальника)

подразделения органов государственной охраны)*
			
(воинское звание)		(фамилия, инициалы)	
от  
(фамилия, имя, отчество)
гражданство		дата рождения		
адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:  

удостоверение личности (паспорт)	серия		№		
выдано  
(кем и когда выдано)
ИНН  
(указывается при наличии)
телефоны:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов)  
(указывается причина увольнения: увечье, травма,

контузия либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
№  
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем  	
(получал, не получал)
“		”				г.		
	(дата)		(подпись заявителя)