Приложение № 1
к пункту 3 Порядка,
утвержденного приказом
ФСО России
от 25.07.2012 № 376
УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности)

(воинское звание)
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия
в связи с гибелью, смертью, увечьем, ранением, травмой, контузией, заболеванием
(ненужное зачеркнуть)  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
Гибель, смерть, увечье, ранение, травма, контузия, заболевание
(ненужное зачеркнуть)  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
наступила(о) получена(о) при исполнении, не при исполнении (ненужное зачеркнуть) обязанностей военной службы * –  

В соответствии с заключением военно-врачебной комиссии **

(указывается причинная связь между увечьем (ранением, травмой, контузией)

либо заболеванием, приведшим к смерти, с исполнением обязанностей военной службы)
С учетом изложенного  
(указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего,

уволенного с военной службы в связи с признанием его негодным к военной службе, либо

члены семьи с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества погибшего (умершего) военнослужащего)
имеет(ют) право (не имеет(ют) права) на получение единовременного пособия.
(ненужное зачеркнуть)
Приложение:

(указываются документы, определенные в пункте 4 настоящего Порядка)

(наименование должности руководителя (начальника) подразделения органов государственной охраны, воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	

СОГЛАСОВАНО
Начальник
Управления правового обеспечения
Федеральной службы охраны
Российской Федерации		СОГЛАСОВАНО
Начальник
Управления кадров
Федеральной службы охраны
Российской Федерации	
			
(воинское звание)		(воинское звание)	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(инициалы, фамилия)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.		“		”		20		г.	
(дата)		(дата)