Приложение
к приказу ФТС России
от 10.09.2012 № 1811
Начальнику		регистрационный №		/		от		г.	
	(наименование уполномоченного таможенного органа)		(заполняется таможенным органом)	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ АКЦИЗНЫХ МАРОК

(полное наименование организации, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),

место государственной регистрации организации, банковские реквизиты)
для реализации внешнеторгового договора №		от		г.	
с иностранной организацией  
(указывается название организации, страна и город, где она зарегистрирована)
просит выдать акцизные марки:
	в кол-ве		штук на сумму		рублей;	
(надписи на акцизной марке о виде алкогольной продукции и объеме алкогольной продукции в потребительской таре)
	в кол-ве		штук на сумму		рублей;	
(надписи на акцизной марке о виде алкогольной продукции и объеме алкогольной продукции в потребительской таре)
на общую сумму		рублей.	
(сумма прописью)
Акцизные марки необходимы для маркировки алкогольной продукции, указанной в приложении к данному заявлению, которая будет помещена под таможенную процедуру

Документ, подтверждающий правомерность использования на алкогольной продукции

товарного знака, предусмотренный гражданским законодательством №		

от		г.	
Лицензия на закупку, хранение и поставки алкогольной и спиртосодержащей продукции

(регистрационный номер, дата выдачи, орган, выдавший лицензию)
Срок действия лицензии до  

Денежные средства на покупку акцизных марок внесены на счет Федерального казначейства

платежным документом №		от		в сумме	

(сумма цифрами и прописью)
С правилами приобретения акцизных марок и контроля за их использованием ознакомлены:
Руководитель организации  
(фамилия, инициалы, подпись)
Главный бухгалтер  
(фамилия, инициалы, подпись)
М.П.
организации