Приложение № 2
к Административному регламенту (п.п. 18 – 23)
	20		г.	Начальнику		

№			(наименование лицензирующего	

органа, инициалы, фамилия)

(почтовый адрес лицензирующего органа)
Заявление
о  
(предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, прекращении лицензируемой деятельности, предоставлении дубликата лицензии, предоставлении копии лицензии, предоставлении выписки из реестра лицензий)

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма 
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит  
(предоставить лицензию, переоформить лицензию, прекратить действие лицензии, предоставить дубликат лицензии, предоставить копию лицензии, предоставить выписку из реестра лицензий)
на деятельность по разработке, производству, распространению шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, выполнению работ, оказанию услуг в области шифрования информации, техническому обслуживанию шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств (за исключением случая, если техническое обслуживание шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), в части выполнения и оказания следующих работ и услуг, составляющих лицензируемую деятельность:

(номера работ в соответствии с перечнем работ и услуг)
Местонахождение заявителя  
(индекс, юридический адрес )

(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности  

Телефон/факс с указанием кода города  

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе, ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, для индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, реквизиты других документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен  

Должность руководителя юридического лица
(индивидуальный предприниматель)				
	(должность, подпись, инициалы, фамилия)