УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства Российской Федерации
от 20.09.2012 № 950
Форма протокола установления смерти человека
Протокол установления смерти человека
Я,  	,
(ф.и.о.)

(должность, место работы)
констатирую смерть  
(ф.и.о. или не установлено)

дата рождения  
(число, месяц, год или не установлено)
пол  

(при наличии документов умершего сведения из них (номер и серия паспорта, номер служебного

удостоверения, номер истории болезни (родов), номер и серия свидетельства о рождении ребенка),

а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи,

номер карты вызова скорой медицинской помощи,

номер протокола органов дознания и др.)
	.

Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить необходимое):
констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить необходимое):
наличия признаков биологической смерти;
состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
Дата  
(день, месяц, год)
Время  

Подпись		Ф.и.о.