Приложение № 2
к пп. 5, 8 и 11 Порядка
(в ред. Приказа ГУСП
от 28.02.2017 № 21)
(рекомендуемый образец)
Угловой штамп
подразделения
Справка
Выдана

(фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства)
военнослужащего(ей),  		,
(фамилия и инициалы военнослужащего)
проходящего(ей) военную службу по контракту в  	,
(войсковая часть)
в том, что она (он) следует к месту лечения в  
(наименование населенного пункта,

область, район…)
Справка выдана для производства в военных комендатурах гарнизонов (военных комиссариатах) или органах исполнительной власти, органах местного самоуправления, администрациях медицинских организаций, санаторно-курортных организаций или оздоровительных организаций и т.п. отметок, подтверждающих факт пребывания в населенных пунктах (медицинских организациях, санаторно-курортных организациях или оздоровительных организациях).
Действительна при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего.
Командир войсковой части  
(указывается войсковая часть)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)		

“		”		20		г.	
М.П.
Факт пребывания в населенном пункте (медицинской организации, санаторно-курортной организации или оздоровительной организации) лица, указанного в справке, подтверждаю.

(должность, фамилия и подпись должностного лица)
“		”		20		г.	
М.П.